Сахарный диабет и беременность

           

 

Беременность, это не только одно из самых важных событий, но и особое состояние, которое сопряжено с определенными рисками для здоровья женщины и ее будущего ребенка. Особенно высоки эти риски, если беременность наступает без необходимой подготовки и на фоне неконтролируемого течения хронических заболеваний. Одним из таких заболеваний является сахарный диабет.

При сахарном диабете высокие уровни глюкозы оказывают негативное влияние не только на организм матери, но и плода. (таблица №1).

Таблица 1. Риски во время беременности и послеродовом периоде, обусловленные сахарным диабетом.

Риски для матери с сахарным диабетом

Гипогликемические состояния

1.      Более частые осложнения беременности (преэклампсия, эклампсия, инфекция, многоводие, преждевременные роды, невынашивание)

2.      Тромбоэмболические осложнения

3.      Прогрессирование сосудистых осложнений

4.      Более частое развитие острых осложнений сахарного диабета: гипогликемии, кетоацидоза

5.      Материнская смертность

1.      Врожденные пороки развития: анэнцефалия, микроцефалия, врожденные пороки сердца, почечные аномалии

2.      Респираторный дистресс-синдром

3.      Гипогликемические состояния новорожденного

4.      Родовой травматизм, большой вес плода

5.      Риск развития сахарного диабета 1 типа в течение жизни: около 2%- при СД 1 типа у матери, около 6%- у отца и 30-35% - у обоих родителей; ожирения, артериальной гипертензии и метаболического синдрома (механизм фетального программирования).

6.      Внутриутробная смертность плода

7.      Ранняя младенческая смертность

 

Для того, чтобы вышеперечисленных рисков не было или чтобы они были минимизированы, необходима соответствующая подготовка и самоконтроль, т.е. необходимо планирование беременности. Со своим лечащим доктором стоит обсудить целевые уровни показателей глюкозы крови, гликированного гемоглобина и других показателей и способы их достижения. В каждой отдельной ситуации целевые уровни подбираются индивидуально, в зависимости от уже имеющихся осложнений сахарного диабета и их стадий, сопутствующих заболеваний, наличия гипогликемических состояний.

Основными задачами при планировании беременности являются:

  1. Информирование женщины и ее семьи (при согласии) о возможных рисках.
  2. Использование эффективной контрацепции до достижения целевых уровней гликемического контроля.
  3. Обучение в «Школе сахарного диабета».
  4. Достижение целевых уровней гликемического контроля за 3-6 мес. до зачатия (гликированный гемоглобин менее 6,0-6,5%) и его поддержание во время беременности; контроль уровня креатинина, альбумин-креатининового соотношения.
  5. Отказ от курения, потребления алкоголя, наркотических веществ.
  6. Консультация гинеколога (исключение ИППП и других состояний, способных негативно повлиять на зачатие и исход беременности), врача общей практики (рассмотрение вопроса о переводе на лекарственные препараты, разрешенные к приему на этапе планирования и во время беременности (если к этому имеются показания)); контроль наличия плановых прививок (учитывать историю путешествий (например, посещение районов, эндемичных по вирусу Зика)), генетический скрининг.
  7. Консультация офтальмолога с осмотром глазного дна в условиях расширенного зрачка (на этапе планирования беременности, далее- в каждом триместре беременности). Также рекомендовано динамическое наблюдение у офтальмолога в течение 1 года после родов. Далее кратность наблюдение определяется индивидуально.
  8. Женщинам с избыточной массой тела и ожирением рекомендована консультация диетолога для разработки плана питания на этапе планирования, во время беременности и в период грудного вскармливания. В случае отсутствия возможности консультирования у диетолога, рекомендовано обсудить вопросы питания и физической активности со своим лечащим врачом.
  9. Рекомендован прием фолиевой кислоты (не менее 400 мкг в сутки), йодида калия 150 мкг в сутки (при условии отсутствия противопоказаний).

Также существует тип сахарного диабета, который развивается непосредственно во время беременности - гестационный сахарный диабет (ГСД) (таблица №2).

Диагностика ГСД осуществляется:

  • при первом обращении беременной к врачу-специалисту любой специальности на сроке до 24 недели – назначается определение глюкозы венозной плазмы натощак;
  • при отсутствии нарушений углеводного обмена на ранних сроках беременности, проводится глюкозотолерантный тест (ГТТ) в 24–28 недель, обязательно – в случае наличия факторов риска.

Гестационный сахарный диабет чаще развивается во втором и третьем триместрах беременности.

 

Таблица 2. Критерии гестационного сахарного диабета.

Показатель

Значения, соответствующие ГСД

Уровень глюкозы натощак

≥ 4,6 ммоль/л в цельной капиллярной или ≥ 5,1 ммоль/л в плазме венозной крови

Уровень глюкозы через 1 час при проведении ГТТ

≥ 9,0 ммоль/л в цельной капиллярной или ≥ 10,0 ммоль/л в плазме венозной крови

Уровень глюкозы через 2 часа при проведении ГТТ

≥ 7,7 ммоль/л в цельной капиллярной или ≥ 8,5 ммоль/л в плазме венозной крови

 

Диагноз ГСД может быть установлен при повышении одного из показателей ГТТ. При получении аномального значения натощак - ГТТ не проводится. При получении аномального значения во второй точке теста (через 1 ч.) - третье измерение не требуется.

ГТТ не проводится в случае наличия противопоказаний к нему, которые определяет лечащий врач.

Факторы риска развития ГСД:

  • избыточная масса тела или ожирение до беременности;
  • гестационный СД в анамнезе;
  • СД 2 типа у родственников 1 и 2 степени родства;
  • возраст старше 30 лет;
  • макросомия (масса ребенка более 4 кг или более 90 перцентиля по перцентильной шкале) плода во время настоящей беременности или в анамнезе;
  • быстрая и большая прибавка массы тела во время настоящей беременности;
  • глюкозурия во время предшествующей или настоящей беременности;
  • многоводие во время предшествующей или настоящей беременности;
  • мертворождение в анамнезе;
  • преждевременные роды в анамнезе;
  • рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе;
  • необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе;
  • прием глюкокортикоидов во время беременности;
  • беременность, наступившая вследствие методов экстракорпорального
  • оплодотворения;
  • многоплодная беременность;
  • нарушение толерантности к глюкозе до беременности.

При любом типе сахарного диабета целью является достижение оптимального гликемического контроля (таблица №3) путем регулярного самоконтроля уровня глюкозы в крови, ведения пищевого дневника и дневника самоконтроля, регулярной инсулинотерапии (при наличии показаний) и своевременной коррекции схемы лечения.

Таблица 3. Целевые показатели гликемического контроля при ГСД.

Исследуемый показатель

Целевой уровень

Глюкоза, ммоль/л (результат, калиброванный по плазме/сыворотке

Натощак, перед едой, перед сном, ночью в 03-00

<5,1

Через 1 ч после еды

6,7

Гипогликемия

Отсутствует

Кетоновые тела в моче

Отсутствует

 

Факторы риска неконтролируемого течения ГСД такие же, как и при других типах сахарного диабета.

При ГСД после родоразрешения инсулинотерапия отменяется, проводится контроль гликемии на фоне диетотерапии с реклассификацией клинического диагноза через 4–12 недель после родов; при манифестном СД проводится коррекция лечения.

Также при ГСД после родов проводится динамический контроль показателей углеводного обмена женщины с регулярным наблюдением врача общей практики либо эндокринолога при наличии показаний.

поделиться в: