Реабилитация пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

Острое нарушения мозгового кровообращения(инсульт) характеризуется внезапным появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии и являются одной из наиболее частых причин инвалидности (смертности) среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3-4 недели умирает 35-40 человек. По данным европейских исследователей на каждые 100  тыс. населения приходится 600 пациентов с последствиями  инсульта, из них 60 % являются инвалидами. С каждым годом инсульт молодеет и все чаще поражает людей в  трудоспособном возрасте.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая при данном заболевании, включает в себя диагностику, лечение ОНМК, иных заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития повторных ОНМК, а также медицинскую реабилитацию.

При подтверждении диагноза ОНМК пациенты со всеми типами ОНМК в острейшем периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии.

Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях. 

Этапы медицинской реабилитации при инсульте 

I этап – в острый период течения заболевания (острый период – до 21-х суток) осуществляется в ОРИТ и палатах ранней реабилитации неврологического отделения стационара.

II этап осуществляется в стационарных условиях отделения реабилитации в ранний восстановительный период течения заболевания (ранний восстановительный период с 21 суток по 6 месяцев включительно) при наличии реабилитационного потенциала.

III этап в поздний восстановительный период (поздний восстановительный период – 6 месяцев – 2 года), проводится в амбулаторных и санаторных условиях. 

Особенности реабилитации на I этапе оказания медицинской помощи: острый период течения заболевания  - организация восстановительного лечения, основанного на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады (МДБ). Состав МДБ по показаниям: врач анестезиолог-реаниматолог, врач-невролог, врач-нейрохирург, врач функциональной диагностики, врач психиатр, врач-кардиолог, врач ЛФК, врач  реабилитолог, врач - физиотерапевт, логопед, инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, врач ультразвуковой диагностики, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по физиотерапии, медицинские сестры ОРИТ. 

На всем протяжении реабилитации, начиная с первых дней, проводится мониторинг: состояния сознания, функции дыхания, гемодинамики, терморегуляции, выделительной функции, коррекция измененного психоэмоционального состояния, патологического тонуса мышц, профилактика тромбоэмболических осложнений, обеспечение адекватной нутритивной поддержки, оценка и коррекция расстройств глотания.  Особое внимание уделяется лечение положением – укладка парализованных конечностей в физиологических положениях, препятствующих развитию контрактур, болевого синдрома и формированию порочных поз: положение на спине противоположное позе Вернике-  Манна (с фиксацией руки лангетой и мешочком с песком), укладка паретичных конечностей на одном уровне в горизонтальной плоскости лежа на здоровом боку, удерживание стопы под углом 90с валиком под колено и др.

ЛФК начинается с первых дней лечения, состоит из комплекса пассивных и активных упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой. Пассивные упражнения в суставах паретичных и здоровых конечностей начинают с 3-4 дня при ишемическом инсульте, с 5-7 при геморрагическом, упражнения выполняются плавно, в медленном темпе, начинают с крупных суставов, упражнения должны быть безболезненными, с 10-12 повторениями, 2-3 раза в день, следует избегать патологических синкинезий (лангета).  Активные упражнения – необходимо строго дозировать нагрузку и постепенное увеличивать (кратность повторения, амплитуду движения, время). При выраженных парезах следует начинать с  идиомоторного упражнения, а затем сделать  попытку его выполнить для облегчения выполнения упражнения можно использовать вспомогательные средства (гладкую  поверхность, блоки, специальные гамаки и др.).  

Массаж (исключая противопоказания) назначают с 3-4 дня болезни, ежедневно в рамках массажногимнастической процедуры начинают с точечного массажа по тормозной методике   при спастике, по тонизирующей методике при атонических процессах приемы классического массажа (поглаживание, неинтенсивное растирание и разминание). Массаж не должен быть длительным, а приемы должны выполняться в щадящем режиме. Начинают массаж с нижних конечностей, с пораженной стороны, от проксимальных отделов к дистальным (бедро, голень, стопа). затем массируют спину, надплечья (область трапециевидной мышцы), грудь, уделяя преимущественно внимание пораженной стороне.  Далее переходят к верхней конечности и массируют ее в той же последовательности, что и нижнюю (плечо, предплечье, кисть).  Необходимо учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления, поэтому процедура должна быть непродолжительной (10-20 минут).  

На 8-10 день, при стабильном состоянии, пациента начинают обучать сидению (контроль пульса, АД), постепенно переводя его из горизонтального положения в вертикальное (функциональная кровать с вертикализатором, постепенное опускание ног, рука фиксируется косыночной повязкой). Следующий этап обучение стоянию на обеих ногах, попеременное стояние на здоровой и паретичной ноге, ходьба на месте (опора), ходьба с помощью вспомогательных реабилитационных средств.  Для больных с инсультом очень важен ранний переход от абстрактных упражнений к упражнениям, тренирующим бытовые и простые трудовые навыки. Трудотерапия важный этап в обучении пациента самообслуживанию, его подготовка к возвращению в дом, в семью и приспособление к жизни в быту, где продолжают вырабатываться и закрепляться навыки, необходимые ему для новых условий жизни.

В реабилитации при данном заболевании широко используется как на стационарном, так и амбулаторно-поликлиническом этапе механотерапия - это метод кинезотерапии, заключающийся в выполнении физических упражнений с помощью специальных аппаратов, сконструированных для развития движений в суставах. Упражнения стимулируют остаточную активность мышц, активизируют кровообращение, предотвращают развитие контрактуры суставов и повышают жизненный тонус прикованных к постели больного. В комплексном лечении пациентам назначают дифференцированные методики физиотерапии: аппликации парафина или озокерита (при тенденции к формированию ранних контрактур и болевом синдроме), электрофорез с новокаином (для купирования боли в паретичных мышцах), иглорефлексотерапия (дисфункция мочевого пузыря, нарушение глотания и др.), электромиостимуляция и др. 

В остром периоде инсульта, как и на амбулаторном этапе, в психологической помощи нуждаются как больные, так и их родственники. Психотерапия направлена на нормализацию эмоционально-волевой сферы больных, коррекцию поведенческих нарушений, раздражения, слабодушия и т.д., на формирование рационального отношения к своему состоянию и активизацию участия в реабилитационных мероприятиях.

Широко используется при данном заболевании логопедическая помощь. Специальный комплекс упражнений, выполнение которого заключается в автоматическом многократном произношении простых слов и звуков. Обычно, все упражнения выполняются по десять раз, такие как:

• Лошадка - цокать языком о небо, как цокает копытами лошадка.
• Жало змеи - до предела высовывать свой язык, шипя, как змея.
• Забор - полностью показать свои передние зубы (можно выполнять без звука) и др.

II этап осуществляется в стационарных условиях отделения реабилитации в ранний восстановительный период течения заболевания (ранний восстановительный период с 21 суток по 6 месяцев включительно) при наличии реабилитационного потенциала. 2 этап реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда больной переводится через 3-4 недели после инсульта. Перед выпиской из стационара оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного восстановления: пациенты, имеющие положительный реабилитационный потенциал должны быть направлены в специализированные реабилитационные центры, а позже в специализированные санатории.

2-й этап может иметь разные варианты в зависимости  от тяжести состояния больного:

• первый вариант  больной с полным восстановлением  функции выписывается на амбулаторное долечивание или в  реабилитационный санаторий
• второй вариант  - пациенты с выраженным двигательным дефектом, которые к концу острого периода не могут самостоятельно передвигаться и элементарно обслуживать  себя, переводятся в нейрореабилитационное отделение  (отделение ранней реабилитации),
• третий вариант -  пациенты с двигательными дефектами,  которые могут самостоятельно передвигаться и элементарно  обслуживать себя переводятся ( по показаниям) в реабилитационное отделение стационара или на амбулаторный этап для прохождения дальнейшей непрерывной реабилитации( по показаниям в рамках определения реабилитационного потенциала).

При оценке РП учитывают три основные группы факторов:

• медицинские (вид нарушения мозгового кровообращения, размер очага и его локализацию, выраженность неврологического дефицита, степень декомпенсации основного заболевания, сопутствующие заболевания)
• психологические (готовность и возможность участия в процессе реабилитации)
• социальные (уровень социальной независимости человека с ограниченными возможностями жизнедеятельности является показателем его интеграции в общество).

Перед выпиской из стационара оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного восстановления. Пациенты, имеющие положительный реабилитационный   направляются в специализированные реабилитационные центры, а позже в специализированные санатории.  Специализированные центры для неврологических пациентов осуществляют программы реабилитации, направленные на борьбу с остаточными проявлениями неврологического синдрома:

• двигательными нарушениями
• потерю речевой функции
• потерю зрения и слуха
• психоневрологическими нарушениями
• потерю памяти и др.

Программы реабилитации включают:

• медикаментозную терапию
• психотерапию
• кинезотерапию
• физиотерапию
• занятия с логопедом и др. 

III этап в поздний восстановительный период (поздний восстановительный период – 6 месяцев – 2 года), проводится в амбулаторных, а также санаторных условиях. Амбулаторная реабилитация в условиях реабилитационного отделения поликлиники или восстановительных кабинетов поликлиники. Возможны такие формы амбулаторной реабилитации как дневной стационар, а для тяжелых и плохо ходящих пациентов -   реабилитация на дому.  Задачи  данного этапа реабилитации:

• закрепление результатов, достигнутых на других  этапах реабилитации;
• дальнейшее восстановление нарушенных  двигательных, чувствительных рефлекторных и  трофических функций;
• предупреждение прогрессирования заболевания,  приведшего к инсульту (гипертоническая болезнь,  атеросклероз сосудов головного мозга и т. д.);
• повышение физической работоспособности пациентов  путем рационального использования реабилитационных факторов;
• проведение мероприятий по психологической  реабилитации, ориентирование больных на продолжение общественно- полезного труда. 

Амбулаторный этап реабилитации  предполагает прежде всего социально-бытовую адаптацию:

• информирование и консультирование по вопросам социально-  бытовой реабилитации пациента и членов его семьи
• обучение пациента самообслуживанию
• адаптационное обучение семьи пациента
• адаптация жилого помещения к потребностям больного и  инвалида
• обучение больного и инвалида пользованию техническими средствами реабилитации (создание бытовой независимости  пациента)
• обеспечение техническими средствами реабилитации
• сурдотехника
• тифлотехника (позволяет заменить отсутствующее зрение другими  видами чувствительности и обострить восприятие внешнего мира) .

Социально-средовая реабилитация:

• проведение социально-психологической и психологической реабилитации (психотерапия, психокоррекция, психологическое консультирование)
• осуществление психологической помощи семье (обучение жизненным навыкам, персональной безопасности, социальному общению, социальной независимости)
• содействие в решении личных проблем
• консультирование по правовым вопросам
• обучение навыкам проведения досуга и отдыха.

Основными лечебными факторами, широко используемыми при данном заболевании на амбулоторном этапе. являются: физиотерапия, бальнеолечение, грязелечение, кинезотерапия, психотерапия, медикаментозное лечение. В первые дни после поступления на реабилитацию пациентам назначается щадящий режим ЛФК, в том числе и на дому. По мере улучшения функционального состояния организма, повышения адаптации к более высоким физическим и другим нагрузкам больного переводят на щадяще-тренируюший режим (расширяют объем, интенсивность и продолжительность лечебных воздействий).  Перевод пациента с одного режима на другой осуществляется с учетом данных медицинского наблюдения и контроля за переносимостью назначенного лечения и результатов электрофизиологических и других методов исследования.  Широко используется аэротерапия, которая предусматривает пребывание больного на свежем воздухе и включает (при возможности) дневной сон на открытом воздухе, длительное пребывание на балконах, верандах, в парке во время пешеходных прогулок, терренкура. 

Так же широко используются следующие виды лечении:

• грязелечение - применяют в основном в виде местных аппликаций на паретичную конечность, гальваногрязелечения, электрофореза грязевого раствора и грязеиндуктотермии, проводимых по  общепринятым методикам;
• физиотерапия: лекарственный электрофорез;
• диадинамо - и амплипульстерапия;  электростимуляция;  индуктотермия;
• ДМВ-терапия;
• магнитотерапия;
• ультразвуковая терапия;
• иглорефлексотерапия.